Ge en gåva

Varifrån kommer alla deprimerade kvinnor?

Fler kvinnor än män får diagnosen depression. Psykiatern och författaren Åsa Nilsonne granskar en rad möjliga orsaker.

Jag såg att häggen  blommade, det kom en doft av den.
Jag sade till min älskade: Kom ut, och se, och känn! 
Hon stod vid makaronerna, och sydde på en klut,
och när hon lyfte blicken hade häggen blommat ut.

ALF HENRIKSSON (1905-1995)

Ja, vad ska man tänka om den här texten? Jag blir rasande. Inte nog med att kvinnan står där med sina makaroner (som någon annan antagligen ska äta) och sin klut (vad kan det ha varit? Knappast något hon sydde på av lust, som ett vackert broderi). Hon blir dessutom kritiserad för att hon arbetar medan mannen spatserar runt och njuter av de blommande träden. Där finns inte en tanke på att han hade kunnat gå in och säga:

Min älskade det blommar, vår hägg har slagit ut!
Jag tar över makaronerna, min älskade, gå ut.
Och kluten kan du slänga, du behöver inte sy,
gå ut och njut av solen, vi köper dig en ny.

Hur mår man där man står med sin klut medan häggen blommar?

Under min tid i allmänpsykiatrin, först som AT-läkare och sedan som underläkare, förväntades jag diagnostisera våra deprimerade patienter enligt den tidens modell. Depressionen kunde vara exogen, det vill säga bero på yttre faktorer, eller endogen, det vill säga bero på inre faktorer.

Ibland var det lätt. En bipolär (manodepressiv sa vi då) person som svänger mellan för högt och för lågt stämningsläge kan visserligen triggas av händelser i livet, men reaktionen blir oproportionerlig. Endogen. En människa som blir deprimerad för första gången efter en konkurs eller ett missfall. Exogen. Problemet var bara att de deprimerade inte delade in sig särskilt snyggt i de här två kategorierna – gråzonen var oroväckande stor. Då fick överläkaren agera huvuddomare och säga hur det skulle vara.

Depressionsdiagnostiken har diskuterats och debatterats under hela min yrkesverksamma tid. Som nybörjare var det inte lätt att orientera sig, och ju mer jag talade med de deprimerade patienterna ju svårare blev det. Deras liv bestod av så många delar. Deras förflutna var som ryska romaner, det kryllade av olika människor som påverkat dem på olika sätt. En morfar som hade gillat busungen som alla andra varit trötta på. En farmor som tagit över när föräldrar sviktat. Skolkamrater som hade mobbat. Lärare som hade hjälpt eller stjälpt. Dramatiska händelser. Sjukdom.

I nuet var det likadant. Arbetskamrater, vänner, kompisar, barn, pojkvänner – alla verkade de dra i någon tråd i den härva av tankar och känslor som utgjorde själva depressionen. Alltid hade det hänt saker i livet. Och sen var det en lite speciell sak, utöver förvirringen om varifrån depressionen kom: det stora flertalet av de deprimerade människorna på sjukhuset och polikliniken var kvinnor. När jag frågade varför fick jag spretiga svar. >>Männen sitter i våra fängelser<<, >>Kvinnor söker oftare hjälp, männen sitter hemma och super<<, >>Män är starkare, rent psykiskt<<, >>Det beror på hormonerna<<, >>Kvinnor känner efter mer<<.

Jag tolkade svaren som att vi inte visste varför vi behandlade så många kvinnor, och så få män. I dag, 40 år senare, är det fortfarande fler kvinnor som får diagnosen depression, och vi vet fortfarande inte säkert varför.

Under den här tiden i min karriär var det två studier som gjorde särskilt stort intryck på mig. Den ena var en engelsk undersökning av 458 kvinnor (Brown & Harris 1978) som visade att kvinnor med dålig ekonomi, dåligt stöd av sin partner och fler än tre barn under 14 år verkade bli deprimerade av sina liv, om det nu inte var så att det var deras depression som gjorde att deras relationer blev sämre och deras inkomster lägre. Vi diskuterade studien på luncherna. Det var hönor och ägg i en komplicerad pas de deux. Men helt klart verkade det rimligt att tänka sig att kvinnornas livssituation spelade roll för deras mående.

Den andra studien var anmärkningsvärt kreativ (Kendell 1968, lika aktuell i dag). Den visade att en psykiater som tror på distinktionen neurotisk/psykotisk depression får fram andra symtom när hen intervjuar deprimerade människor än en psykiater som inte tror på den distinktionen. Observatören skapar med andra ord bilden av den deprimerade människan utifrån sin föreställning om vad en depression är, och hur den yttrar sig. Det var oroväckande. Är det verkligen så att vi ser det vi tror att vi ska se, eller vill se, när vi ska ställa våra diagnoser?

I den andan har det länge funnits en feministisk kritik av samhällets sjukförklaring av kvinnor. Att kvinnors sorg och smärta skulle ha patologiserats i en samhällsstruktur som begränsade kvinnors möjligheter att leva tillfredsställande liv. Att kvinnor straffas med diagnoser när de vantrivs eller inte vill följa reglerna. Man frågar vem som ska få bestämma hur mycket sorg som är för mycket sorg, hur mycket smärta som är för mycket smärta. Vi kanske ser deprimerade kvinnor därför att vi har lärt oss att se deprimerade kvinnor istället för friska kvinnor som reagerar på en svår situation? Tesen blir då att det inte är kvinnan som ska behandlas, det är hennes miljö som behöver förändras. En politisk analys kan komma fram till samma sak – om ett politiskt system missgynnar kvinnor så att de blir deprimerade är det politiken, inte kvinnan, som är problemet. Det var två förklaringar som är radikala genom att de inte accepterar kvinnors depressioner som sjukdomar.

Här kommer några fler förslag på hur vi kan förstå kvinnors depressionsbenägenhet:

1. DEN BEROR PÅ HORMONER
Vi startar här eftersom det är ett delvis öppet mål, oavsett om det betyder något eller ej. Vi vet att en del kvinnor blir nedstämda just innan de ska ha mens. En del blir nedstämda av att äta p-piller: >>Om jag tar dem behöver jag dem inte. Inget är kul, det blir inget sex.<< En del kvinnor blir deprimerade efter en förlossning, en del i klimakteriet. Allt detta, plus observationen att det är runt puberteten som de unga flickorna går om pojkarna i depressionsstatistiken har gjort att många har tänkt att hormonerna nog måste vara i alla fall en del av förklaringen till kvinnors depressioner. Mot hormonteorin talar att flertalet kvinnor har hormonerna men inte depressionen. Vilket inte hindrar att hormoner skulle kunna vara en bidragande faktor för vissa individer.

2. DEN BEROR PÅ SOCIALA FAKTORER
Hur ser kvinnors liv ut? Studie efter studie finner att konflikten mellan arbetet och omsorgen om barn, hem och övriga relationer upplevs som mer belastande för kvinnor än för män. Man finner även att män ofta har mer tid för återhämtning än kvinnor. Bara ett exempel ur mängden: läser nu att man i USA räknar med att en läkare, oftast en kvinna, tar livet av sig varje dag. Den dystra statistiken har kopplats till extremt hög arbetsbörda, mycket ansvar och inte så mycket makt att påverka sin situation.

3. DEN BEROR PÅ TIDIG TRAUMATISERING
I dag vet vi att det finns en stark koppling mellan att ha råkat ut för skrämmande eller smärtsamma händelser under uppväxten och psykisk ohälsa senare i livet. Sexuella övergrepp av olika slag beräknas drabba kvinnor tre till fyra gånger oftare än män, och de som lutar åt den här förklaringen anser att detta kan räcka för att förklara det stora antalet deprimerade kvinnor. En intressant studie gjordes i USA på över 17 000 personer (citerad av Bessel van der Kolk 2014) som fick lämna uppgifter om sin uppväxtmiljö. Hade de ofta blivit förlöjligade eller förödmjukade? Hade de blivit fysiskt misshandlade? Hade du blivit utsatta för sexuella övergrepp? (På den frågan svarade 16 procent av männen och 28 procent av kvinnorna ja). Hade de blivit vittnen till att deras mor blivit misshandlad? Forskarna fann att bland personer som inte rapporterat något av ovanstående var tolv procent deprimerade, bland dem som rapporterat fyra av ovanstående var 66 procent av kvinnorna och 35 procent av männen deprimerade. Så ja, vi behöver uppenbarligen bli bättre på att skydda våra barn, det skulle få stora positiva konsekvenser för folkhälsan, men det är fortfarande oklart varför flickor drabbas hårdare än pojkar.

4. DEN BEROR PÅ ALKOHOL
Jag sitter ofta på kaféer och arbetar. Ibland går det inte att undvika att höra vad personer som sitter intill säger. Som nyligen när två unga kvinnor diskuterade en tredje, och den ena sa: >>Hon gick till doktorn och fick SSRI. Han borde ha sagt till henne att inte dricka så mycket istället<<. Hon hade antagligen rätt. Den som dricker mycket alkohol kan bli nedstämd och orolig. På läkarutbildningen hade vi en föreläsning på första terminen då studenterna fick höra att en kvinna som väger runt 55 kilo får dubbelt så hög promillehalt som en kille som väger 70 kilo om de dricker samma mängd alkohol. Hon dricker allt så dubbelt så mycket fast hon dricker lika mycket. Jag satt och tittade på studenterna (brukade vara med på föreläsningarna så ofta jag kunde). Av deras ansiktsuttryck att döma var detta ny information för många. Hur kan det vara så, i ett land där alkoholen är så invävd i våra liv som Sverige? Kanske är detta ytterligare en riskfaktor i den komplexa ekvationen. Klart är att en oroväckande andel unga människor av alla kön har ett riskbruk av alkohol, och att detta kan vara ännu mer riskfyllt för de unga kvinnorna.

5. OCH TILL SIST: DEN BEROR PÅ DET GENETISKA ARVET
I dag vet vi att mycket få personer blir deprimerade av rent genetiska skäl, men att många kan ha en genetisk sårbarhet som kan göra dem extra utsatta i påfrestande situationer. Då blir det extra viktigt att se till att miljön blir så gynnsam som möjligt.

Så vad ska vi tro? Uppenbart är att det inte verkar gå att förklara kvinnors depressivitet med en enda orsak. Lika uppenbart är att vi måste ta hänsyn både till en persons unika sårbarhet (och motståndskraft) och hennes miljö, om vi vill begripa varför hon blir deprimerad.

Det måste alltid vara bättre att förebygga, där det går, än att behöva behandla. Då hamnar vi i en tvåfrontsinsats: att dels försöka göra unga flickor så motståndskraftiga som möjligt, dels försöka skapa miljöer som befrämjar hälsa. Några saker borde vi faktiskt kunna åtgärda direkt, utifrån den kunskap vi redan har. Det borde gå att öka personaltätheten i förskolan så att pedagogerna hinner med att ge extra stöd till de barn som behöver (se förskoleupproret). Vilket även skulle gynna pedagogernas hälsa.

Det borde gå att skapa en skolmiljö där flickor får lika mycket tid och uppmärksamhet som pojkar. Där inga flickor sätts mellan stökiga pojkar för att killarna ska hållas så lugna som möjligt. Det borde gå att anställa skolläkare och skolpsykologer som kan arbeta dels förebyggande, dels rycka ut i akuta situationer. Det borde gå att skydda flickor från sexuella trakasserier i skolan. Nu. Genast. Om vi högprioriterar detta kommer skolan att hitta lösningar.

Det borde gå att avlasta barnfamiljen i högre grad än vi gör i dag – utifrån deras individuella behov. Det talas om >>de slitiga småbarnsåren<< som om det var en naturlag att småbarnsföräldrar ska vara trötta och överarbetade. Det är ingen naturlag – det är en konsekvens av hur vi har organiserat vårt samhälle. Här finns plats för många kreativa lösningar. Glada och någotsånär utvilade föräldrar har lättare att vara bra föräldrar. Och att hålla sig friska, fysiskt och psykiskt.

På sikt skulle jag vilja se mer forskning om flickors och unga kvinnors behov. Vad händer med dem i elva-tolvårsåldern? Men vi behöver inte vänta på forskningen. Redan nu kan vi lyssna på våra poeter, konstnärer, författare och musiker – de kan berätta mycket om hur det är att vara människa, och kvinna, idag. Jag tittar på småflickorna som lagar låtsasmat av sand och löv och blomblad som de bjuder på, som skrattar och springer och lever i sitt magiska nu. Jag hoppas att vi ska kunna ge dem en plats att växa upp som inte tar ifrån dem deras självförtroende, deras framtidstro eller deras upplevelse av gemenskap och tillhörighet.

Jag hoppas att någon kvinnogeneration ska bli den första som inte har depression som sin ständiga följeslagare.

Text av Åsa Nilsonne, psykiater, leg. psykoterapeut och författare. Hon har huvudsakligen arbetat med emotionellt instabila kvinnor, en erfarenhet som givit henne ett brett perspektiv på kvinnors smärta och depression. Hon tänker att depression måste förstås utifrån en helhetsbild av en människas liv, och att depressionsbehandling måste ta hänsyn till den unika människan i sitt sammanhang.