Ungdomar med självskadebeteende löper högre risk för bland annat fortsatt självskadebeteende, för suicidförsök, alkoholmissbruk och slutenvård efter avslutad kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin jämfört med övriga patienter. Men det finns hjälp att få via behandling på nätet. Det visar tre nyligen publicerade studier.
Självskadebeteende är vanligare än många tror. Bland svenska gymnasieungdomar har ungefär 40 procent skadat sig själva någon gång och nästan 20 procent har skadat sig själva flera gånger det senaste året. De flesta ungdomar med självskadebeteende började skada sig själva i 12-14-års åldern. Många slutar skada sig själva i slutet av tonåren men en del fortsätter även som vuxna. Många som har ett självskadebeteende skäms och försöker dölja det för sin omgivning. Självskadebeteende kan, men behöver inte, hänga ihop med självmordsförsök eller allvarliga psykiska problem. Oavsett hur någon verkar må ska självskadebeteende alltid tas på allvar. Familj, skolpersonal och vänner till någon som skadar sig själv kan ofta ha väldigt svårt att förstå varför man gör det. Många med självskadebeteende upplever att det är ett kraftfullt sätt att snabbt minska svåra känslor och rusande tankar. Gemensamt för de flesta personer som skadar sig själva är att beteendet ger en upplevelse av kontroll över känslorna som de inte annars vet hur de ska hantera. Problemet är att självskadebeteende verkar ställa till med ännu mer problem på sikt.
I en nyligen publicerad studie jämförde vi kliniska och psykosociala variabler (till exempel depression, antal inläggningar inom heldygnsvården och problem i familjen eller med vänner) och utfall (till exempel alkoholmissbruk, försörjningsstöd och kriminalitet) hos tre grupper av ungdomar som hade sökt vård vid barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm. Den första gruppen bestod av ungdomar som sökt vård för självskadebeteende, den andra gruppen hade sökt vård för självskadebeteende med suicidalitet och den tredje gruppen hade varken sökt stöd för självskadebeteende eller suicidalitet. Vi genomförde två delstudier med data från barn- och ungdomspsykiatrins kvalitetsregister som länkades med flera nationella register. Totalt ingick över 25 000 ungdomar i studien.
I den första delstudien fann vi att både gruppen självskadebeteende och gruppen självskadebeteende i kombination med suicidalitet konsumerade mer vård, hade lägre funktionsnivå och högre odds att ha psykosociala belastningar samt psykiatriska diagnoser jämfört med övriga patienter. I de flesta jämförelser hade de med självskadebeteende och suicidalitet mer problem än de med bara självskadebeteende. Vi fann samma mönster i den andra delstudien där exempelvis ungdomarna med självskadebeteende hade fyra gånger högre risk jämfört med kontrollerna att åter söka vård för självskadebeteende eller suicidförsök efter avslutad vårdkontakt jämfört med andra patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin. Den kombinerade gruppen hade hela 23 gånger högre risk jämfört med övriga patienter. Slutsatsen är att ungdomar som söker sig till barn- och ungdomspsykiatrin och uppvisar självskadebeteende, med eller utan suicidalitet, har högre risk för flera allvarliga utfall jämfört med övriga patienter. Vi fann att suicidalitet i kombination med självskadebeteende var associerat med ännu högre risk för negativa utfall.
Slutsatsen blev att självskadebeteende med eller utan suicidalitet alltid bör prioriteras inom barn- och ungdomspsykiatrin och alltid ingå i riskbedömningar. Så ser det inte alltid ut inom vården i dagsläget.
Det finns få behandlingar som är utvärderade specifikt för självskadebeteende. Två behandlingar som har visat sig ha effekt är dialektisk beteendeterapi, DBT, och mentaliseringsbaserad behandling, MBT. Båda behandlingarna är dock primärt designade för att behandla emotionellt instabilt personlighetssyndrom vilket medför att behandlingarna är långa, omfattande och jobbar med flera olika problemområden som personer med endast självskadebeteende inte nödvändigtvis har problem med. En forskare vid namn Kim Gratz har utvecklat en behandling som heter Emotion Regulation Group Therapy, ERGT. ERGT är en 14 veckor lång gruppbehandling som är specifikt inriktad på att minska självskadebeteende genom att öka förmåga till känsloreglering. Den har i tre amerikanska studier visat sig leda till minskat självskadebeteende, minskad depression och ångest, samt ökad förmåga till känsloreglering och livskvalitet.
År 2011 initierade Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting en särskild satsning på att öka kunskapen om, och på sikt minska, självskadebeteende, kallad Nationella Självskadeprojektet. Med stöd av Nationella Självskadeprojektet genomför vi en rad behandlingsstudier som syftar till att utveckla och utvärdera behandlingar för unga och vuxna med självskadebeteende. Det här utvecklingsarbetet tog sitt avstamp i ERGT. Den första i en rad av fyra behandlingsprojekt var ett svensk implementeringsprojekt vid 14 olika allmänpsykiatriska mottagningar i Sverige. Behandlingen verkade fungera väl: många deltagare som gick i behandlingen minskade sitt självskadebeteende och ökade sin förmåga till känsloreglering. Det är dock viktigt att påpeka att det inte går att uttala sig om orsakssamband eftersom studien saknade kontrollgrupp. ERGT har fått snabb spridning och erbjuds numera inom specialistpsykiatrin i stora delar av landet. ERGT hade dittills bara utvärderats för vuxna.
Som nästa steg utvecklade vi en ungdomsversion av vuxenbehandlingen tillsammans med upphovspersonerna till ERGT. Vi kallar behandlingen för Emotion Regulation Individual Therapy for Adolescents, ERITA. Tanken är att insatsen ska komma tidigt och minska risken för att ungdomarna ska fastna i svåra problem. Förändringar som har gjorts är att ERITA har kortats ner till tolv veckovisa sessioner á en timme och att en föräldrakurs har lagts till. I behandlingen ingår både en ungdomsdel, som ges i traditionellt face-to-face-format, och en föräldradel. Det senare är i linje med forskning som tyder på att familjens stöd är viktigt vid behandling av självskadebeteende. I ungdomsdelen får ungdomarna lära sig om sina känslor och hur man kan hantera dem utan att göra sig själv illa. I föräldradelen får föräldrarna lära sig om självskadebeteende och effektiva sätt att hantera både sina egna och sin ungdoms känslor. ERITA face-to-face har testats i en öppen pilotstudie med lovande resultat.
Många ungdomar vill inte prata med vuxenvärlden om sitt självskadebeteende på grund av att de skäms och/eller är rädda för hur omgivningen ska reagera. Många ungdomar använder internet som sin primära källa för att söka information och hjälp. Internetbaserad behandling har visat sig ha god effekt både för ungdomar och vuxna med till exempel ångest och depression. Internetbaserad behandling har dessutom fördelen att deltagarna kan göra behandlingen från sitt hem när de själva har tid och känner för det. Dessutom har internetbaserad behandling potential att överbrygga geografiska avstånd som ibland utgör hinder för att söka och få hjälp. Mot bakgrund av detta utvecklade vi en internetbaserad version av ERITA i det tredje behandlingsprojektet. Projektet genomfördes inom ramen för Barninternetprojektet, BIP, vid barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm. Vi kallar den internetförmedlade versionen av ERITA för BIP ERITA. BIP ERITA består av två internetförmedlade delar: en del som vänder sig till ungdomar och en lite kortare del som vänder sig till ungdomarnas vårdnadshavare. Under hela behandlingen har både ungdomar och vårdnadshavare kontakt med en terapeut via internet. Studien visar att deltagare som gick i behandlingen minskade sitt självskadebeteende och andra impulsiva destruktiva beteenden, samt fick bättre förmåga att hantera sina känslor. Föräldrarna upplevde också att de fick bättre föräldrafärdigheter när de gick i föräldrakursen. Men för att bli säkrare på vilka behandlingseffekter en intervention har måste den jämföras med något annat.
I den fjärde, sista och fortfarande pågående, behandlingsstudien testas BIP ERITA i en så kallad randomiserad kontrollerad studie. Alla deltagare erbjuds BIP ERITA-behandling: vissa deltagare lottas till att påbörja BIP ERITA direkt och andra deltagare påbörjar BIP ERITA senare. BIP ERITA-behandlingen sker via internet under tolv veckor och är kostnadsfri. Både ungdomar och vårdnadshavare loggar in på en internetplattform och genomför olika behandlingsmoduler. Den ansvariga terapeuten loggar in på samma plattform och ger respons och stöd under arbetet med modulerna.
Det går just nu att anmäla intresse till studien som inte har några väntetider. Läs mer om studien här.
I det långa loppet hoppas vi att projektet ska leda till att fler med självskadebeteende får tillgång till effektiv behandling.
Text av: Johan Bjureberg, som är legitimerad psykolog och medicine doktor vid Centrum för psykiatriforskning på Karolinska Institutet. Hans forskningsområde fokuserar på epidemiologi och behandling av självskadebeteende. Han är även aktuell med boken “Självskadebeteende: Upptäcka, förstå och behandla”.
Här kan du ladda ner artiklarna som Johan Bjureberg hänvisar till:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpp.12967
https://bmjopen.bmj.com/content/7/10/e016220.long
https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-017-1527-4
https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-018-1885-6
https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/46237