I boken Theory of Addiction har författarna Robert West och Jamie Brown delat in de vanligaste teorierna om beroende i tre teoribildningar. Christopher Sundström redogör här för vilka.
De flesta av oss har förmodligen en instinktiv uppfattning om vad det innebär att ha ett beroende. Till exempel har vi nog alla en inre bild av ”parkbänksalkisen” där vi bor eller ”amfetaminmissbrukaren” på Sergels Torg och vi kan föreställa oss hur deras tillvaro ser ut. Men om man skrapar på ytan brukar många känna osäkerhet kring vad ordet faktiskt betyder.
Beroende som fenomen ifrågasätter nämligen grundläggande filosofiska antaganden om frihet och valmöjligheter, antaganden som anses gälla i alla andra sammanhang i livet. De flesta av oss upplever ju att vi kan kontrollera våra beteenden, och att vi i varje situation har en uppsättning valmöjligheter att förhålla oss till. Hur är det då möjligt att övergå från att ha kontroll över sitt beteende till att inte längre ha det? Att till exempel gå från en helt normal relation till alkohol, till att ägna sig åt ett tvångsmässigt drickande som får förödande konsekvenser för en själv och för omgivningen?
Om det för lekmannen är svårt att förstå hur detta med beroende fungerar, kan det vara betryggande att veta att det inte heller inom forskarvärlden råder konsensus kring detta, även om det finns en stor mängd teorier som gör anspråk på att förklara detta fenomen. Det finns ett överflöd av teorier om vad beroende är, hur det uppkommer och vidmakthålls, allt ifrån ekonomiska och sociologiska teorier till neurobiologiska och psykologiska teorier.
I boken Theory of Addiction (West and Brown 2013) har författarna Robert West och Jamie Brown delat in de vanligaste teorierna om beroende i tre kategorier eller teoribildningar: teoribildningen om ”den rationella människan”, teoribildningen om bristande impulskontroll och teoribildning en om inlärningspsykologi och vanemässiga beteenden. Uppdelningen i boken ger en bra överblick över de dominerande teorierna i forskningsfältet, och nedan ges en kort introduktion till de tre teoribildningarna.
Teori 1: Den rationella människan
Inom denna teoribildning ser man på människan som en i första hand rationell och reflekterande varelse, som är kapabel att fatta medvetna beslut utifrån de valmöjligheter som står henne till buds. Enligt denna syn är det som vi kallar beroende egentligen en illusion, som har sin grund i att omgivningen inte tar hänsyn till den beroendes egna perspektiv och hur denne ser på sitt liv och sina valmöjligheter.
Den som vi kallar beroende har, enligt detta synsätt, fattat ett medvetet beslut om att (fortsätta) använda alkoholen/drogen, helt enkelt eftersom hen upplever att fördelarna med detta överväger nackdelarna, även om fördelarna endast är kortsiktiga. Omgivningen kanske anser att den beroende skulle kunna leva ett annat, mycket bättre liv om hen bara bestämde sig för att sluta, men det livet är inte nödvändigtvis det liv som personen själv ser som en möjlighet eller ens realitet.
Det är därför missledande att fråga en person med beroende ”Vill du sluta?”, eftersom det finns mycket här i världen vi skulle vilja men som inte är inom räckhåll för oss. Personen kanske säger att ”Självklart vill jag sluta dricka!”, precis som han eller hon också skulle kunna säga ”Självklart vill jag bli miljonär!”. Men det innebär inte att drickandet inte är ett fritt val ändå.
Exempel på teorier som utgår från denna syn på beroende är Rational Addiction Theory där fenomenet förklaras helt utifrån vedertagna ekonomiska principer om ”nyttomaximering” (Becker and Mof Addiction (Gelkopf, Levitt et al. 2002). Denna teori hävdar att den beroende använder drogen instrumentellt för att behandla egna psykologiska problem. Vi vet till exempel att många som använder droger uppger att de gör det med det specifika syftet att lindra till exempel stress, ångest eller nedstämdhet.
Problemet med denna teoribildning är att de som har problem med alkohol eller droger sällan beskriver det som att de är i stånd att fatta rationella beslut kring sitt drickande/ drogande. De beskriver snarare att de upplever ett tvång som de inte kan motstå.urphy 1988). En annan teori som fått större genomslag och som relativt ofta hänvisas till i kliniska sammanhang är Self-medication Model
Teori 2: Bristande impulskontroll
De som har ett beroende beskriver ofta drickandet eller drogandet som något tvångsmässigt, och uppger att de i grunden upplever en kontrollförlust. Koncept som tvång, sug och självkontroll är centrala i den teori som kallas för Disease Model of Addiction, och som på många sätt varit den dominerande förklaringsmodellen av beroende de senaste 30 åren (Jellinek 1960). Enligt denna teori är beroende en medicinsk sjukdom.
Det som karakteriserar den beroende är att hen har både en genuin och uppriktig vilja att sluta, samtidigt som hen inte kan låta bli att fort sätta använda alkoholen/drogen. Modernare versioner av teorin har inkorporerat neurobiologiska fynd och hävdar att beroende är ett resultat av strukturella eller funktionella förändringar i hjärnan som i sin tur leder till att personer gör saker mot sin uttryckliga vilja (Leshner 1997).
Ett problem med ”the disease model” är att många med beroende faktiskt slutar använda alkohol/droger tids nog, ibland utan större problem och ofta helt utan hjälp utifrån. Även om den beroende haft problem i åratal kan hen en dag besluta sig för att upphöra med drickandet/drogandet. Om det var så att beroende enbart förorsakades av förändringar i hjärnan så innebär det att de som lyckas sluta plötsligt fått en ”normal” hjärna.
Denna övergång kan vara svår att förklara utifrån principerna i modellen. En annan vanlig kritik, som är mer av klinisk relevans, är att teorin beskriver den beroende som en passiv åskådare till sin egen problematik utan möjlighet att påverka sitt beteende. Detta kan leda till att den beroende passiviseras i behandlingssammanhang.
Teori 3: Inlärningspsykologi och vanemässiga beteenden
Det finns en mängd teorier som söker studera automatiserade, omedvetna beslutsprocesser i relation till beroende med hjälp av inlärningspsykologiska principer som klassisk och instrumentell inlärning. Djurstudier är den mest använda metoden, och den teori som fått störst genomslag inom denna teoribildning är den om hjärnans belöningssystem.
Teorin har sitt ursprung i en rad experiment som genomfördes på 50-talet av de kanadensiska psykologerna Olds och Milner (Olds and Milner 1954). I experimenten fick råttor elektroder placerade i en viss del av hjärnan och kunde stimulera sig själva med elström via en pedal. Det visade sig att råttorna gillade elströmmen så mycket att de efter en tid helt struntade i att äta och dricka. De blev smala och uttorkade men föredrog ändå att trycka på sina pedaler tills de blev utmattade. Genom att placera elektroderna på flera olika ställen i råttornas hjärnor kunde man successivt ringa in ett område i hjärnan som man kom att kalla hjärnans belöningssystem.
Forskarna menade att beroende av alkohol och droger kan liknas vid råttornas upprepade tryckande på pedalen som ger ström. Råttorna fortsatte trycka på pedalen trots de negativa konsekvenser som detta ledde till på samma sätt som många fortsätter dricka alkohol trots att man vet att detta leder till att man försummar viktiga delar i livet.
Nästa steg var att forskarna upptäckte höga nivåer av signalsubstansen dopamin i området. Dopamin har en viktig roll för upplevelser av välbefinnande och spänning. Hos djur liksom hos människor aktiveras dopamin av sådant som mat, dryck och sex, men mycket talar för att även andra typer av positiva upplevelser som vi människor upplever, till exempel att lyckas väl i sitt arbete och att trivas i sina relationer, också aktiverar dopamin i hjärnans belöningssystem. Alkohol och droger aktiverar också dopamin och tycks alltså på kemisk väg åstadkomma en ”genväg” till de positiva känslor som dessa andra ”naturliga” beteenden ger (Wise 1996). Själva belöningssystemet anses vara en av de äldsta delarna i hjärnan och finns även hos primitiva djur som reptiler. Att känna välbehag och tillfredsställelse är något som normalt uppkommer vid intag av mat och dryck, och i samband med sex. Men eftersom släktets fortbestånd rent evolutionärt kräver att dessa beteenden upprepas varar inte tillfredsställelsen särskilt länge.
Liksom dopamin tycks utlösa belöningskänslan så finns det andra signalsubstanser som motverkar dopaminet och ser till att belöningskänslan klingar av. Om man kontinuerligt dricker mycket alkohol eller använder droger aktiveras även dessa andra signalsubstanser, vilket gör att tillfredsställelsen man upplever av dopamin blir allt mer kortvarig. Den som slutar dricka eller använda droger kan därför behöva kämpa med två förändringar i hjärnan, dels minnen av alkoholens tillfredsställelse (det vi brukar kalla sug), dels de andra signalsubstanserna som motverkar dopaminet.
Även om det finns en del stöd för teorin om hjärnans belöningssystem är det fortfarande mycket vi inte känner till om vilken roll dopamin och andra signalsubstanser spelar i utvecklandet och vidmakthållandet av beroende. Djurstudier har haft stor betydelse på området och möjliggjort det att studera hypoteser som inte skulle kunna studeras på människan. Viktigt att komma ihåg är dock att det alltid finns en risk förenat med att extrapolera forskningsresultat från råtta till människa.
En enande teori?
Även om teoribildningarna är något godtyckligt uppdelade och tidvis överlappar, ger presentationen i boken en bra överblick över de teorier som används mest frekvent på området, och det blir också tydligt hur skilda grundantaganden dessa teorier ofta har. Mot slutet av boken efterfrågar författarna en ”enande” teori som tar hänsyn till alla tre teoribildningar, och gör även ett försök att utveckla en sådan teori, Prime Theory. Denna teori är relativt invecklad och det finns inte utrymme att utveckla den här. För den intresserade finns en detaljerad beskrivning i boken.
